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脑瘫肌力肌张力调整术详解

时间: 2014-04-07 来源:孙成彦功能神经外科团队 编辑:huadmin

  脑瘫肌力肌张力调整术(Cerebral palsy muscle strength muscle tension adjustment method,简称CP-MMA),又称脑瘫二期手术,这是相对于脑瘫一期手术(FSPR术)而言的。FSPR手术在解除肌痉挛方面有独到之处,但对关节变形、软组织挛缩的矫治方面就难有作为,因此,这部分病例需要在FSPR手术解痉后再行脑瘫二期手术如周围神经选择性缩窄术,肌腱切断延长关节囊松解、关节融合或截骨矫形术等,才能收到最佳的治疗效果。

  脑瘫肌力肌张力手术的原则:

  1、上肢畸形手术矫正先远端后近端,下肢矫形先近端后远端;

  2、动力性畸形采用肌腱移位和关节稳定术,静力性畸形采用肌腱延长,腱膜切断及截骨术;

  3、肌腱移位手术在4岁以后进行,以配合儿童在4-8岁期间建立正常步态;

  4、对大龄儿有固定足畸形时不宜单纯行肌腱移位术,宜配合和选择骨性手术。

  脑瘫肌力肌张力手术的必要性:

  脑瘫患儿的组织病变是非进行性的,表现在肢体上的症状是肌力不平衡引起的肢体畸形,破坏了肢体的力线而产生严重的肢体功能障碍。

  所以有必要在适当地时候,对脑瘫患儿进行一次性多肢体多部位的肌力肌张力调整手术,主要是让患者的肌力得到平衡,特别适合那些肢体已经发生挛缩和变形的患者,还有经过理疗没有明显效果的患者。

  肌力肌张力调整手术能将脑瘫患儿的肢体畸形矫正得较为彻底,矫正肢体的整体功能很快恢复,一般一周时间就能明显见效。同时非手术部位的畸形也能因此而得到矫正。这是因为下肢畸形的患者为了使身体平衡,上肢被迫采用某种姿势,形成假性畸形。这种假性上肢畸形会随下肢畸形得到矫正后而自然减轻或消失。随着各部分肌肉(如眼肌)逐渐用力正常,斜视等症状也就随之消失,语言障碍也会进而好转。

  脑瘫肌力肌张力手术的作用:

  1、防止和纠正畸形,肌腱手术包括肌腱切断、延长和移位手术,有利于纠正畸形,获得新的平衡和改善功能。但肌腱转移在脑性瘫痪不易达到精确肌力平衡,在很大程度上仅起肌腱固定作用。改善姿势、步态、负重力线和减少支具的应用 矫正畸形,无论是静止性,动力性或两者同时存在,静止性畸形主要是采用肌腱延长术、关节囊切开术、筋膜切断或截骨术来矫正。

  2、脑瘫病人采用肌腱移位术后,减少功能亢进的肌肉活动 脑瘫病人企图平衡作用于关节上的肌肉力量是十分困难的。取得满意的功能恢复但仍有下述问题存在:

  ①随意控制的肌肉受到损害;

  ②随意活动减慢;

  ③较低的牵张反射阈;

  ④经常伴有感觉障碍;

  ⑤拮抗肌群经常同时发生电活动,与功能无关;

  ⑥事实表明当一块痉挛的肌肉收缩时,整块肌肉往往同时收缩;相反地正常肌肉的不同部位在不同时间发生收缩;

  ⑦没有像儿麻后遗症和周围神经损伤那样,手术后有高度协调来源,肌腱移位术的主要目的是去除一个畸形的动力来源,作为动力性肌腱固定术,目前已广泛采用肌肉改道改变其功能。脑瘫病人的肌肉协调动作和精巧技能是十分低下的病人亦难掌握正常功能。更不易学会肌肉移位术后已改变的功能。脑瘫病人肌腱移植术。

  一旦转移一块痉挛肌肉,虽然肌肉力量减弱,仍保持其痉挛特性。例如一块痉挛的胫后肌腱通过骨间膜改道到足背,从一个痉挛内翻、跖屈肌肉成为一个足痉挛背屈肌,可减少足跟内部力量,但仍保留其稳定足弓能力。

  3、松解痉挛和挛缩,Barnett采用普鲁卡因局部浸润作暂时性麻痹,虽然可出现神经的肌支暂时性麻痹作用,但在如此短的时间内很难了解普鲁卡因浸润后的神经麻痹持续作用及病人对新的肌群协调适应能力。只有当切断的分支逐步再生时才能够正确地评定神经切断术的效果。为功能恢复创造条件 切断某些肌肉的运动支,主要给予切除一块痉挛的肌肉肌支,可减弱其力量使其肌力的拮抗肌相等。事实上很难获得肌肉力量的平衡。

  4、距下关节的关节外固定术适用于矫正足马蹄外翻畸形。同样在腕部有畸形时腕关节固定术往往会取得满意效果。 如果患者能从手术中获得最大的利益,并将维持一段时间,应密切观察,手术后治疗不适当经常会引起畸形复发。因此应坚持治疗直至儿童骨骼完全成熟。稳定不能控制的关节 如在非手术疗法下骨关节畸形仍在发展,单纯软组织手术不能达到满意效果,需配合骨关节手术,来避免畸形和获得稳定。

  脑瘫肌力肌张力调整术常见术式

  对于脑瘫儿肢体畸形,临床上常采用脑瘫矫形手术来治疗,常用的手术方法主要有以下三类:

  1、神经手术主要行运动神经分支切断术,常用的有闭神经前支切断术,比目鱼肌神经分支切断术。

  2、肌肉肌腱手术有肌肉和(或)肌腱切断术、肌腱移位术、肌腱延长术,例如内收肌腱切断术、胭绳肌移位术、跟腱延长术。

  3、截骨术和关节融合术如股骨旋转畸形的截骨矫正术、大龄儿童足三关节融合术。

  手术要求适度减少肌张力,建立新的肌平衡,不可矫枉过正,以致造成新的畸形。例如,纠正屈膝畸形单纯采用部分膳绳肌切断术会造成膝反屈畸形,这是不恰当的。

  脑瘫肌力肌张力调整术的适应症:

  1、痉挛,肌张力在3级以上者;

  2、显固定挛缩畸形或仅有轻度畸形;

  3、前脊柱四肢有一定的运动能力;

  4、力正常或接近正常,能配合术后的康复训练;

  5、重痉挛与僵直,影响日常生活、护理和康复训练者;

  6、肌力在Ⅳ级以上者;

  脑瘫肌力肌张力调整术与矫形手术的区别:

  脑瘫肌力肌张力调整术(CP-MMA)与人们通常所说的"矫形手术"是有着巨大差别的,通常所说的"矫形手术"是通过简单的肌腱延长或移位+石膏固定,术后肌腱的吻合处极易撕脱,肌力肌张力得不到平衡,康复起来比较困难。而CP-MMA包括骨锚钉植入技术+ 肌力肌张力调整术+矫形+石膏固定。

  骨锚钉植入技术是通过进口骨锚钉将移位的肌腱与足背的骨质牢固地结合在一起,有效避免肌腱的吻合处撕脱。肌力肌张力调整术是通过肌腱的延长、缩短和移位来调整四肢肌力和肌张力的平衡。矫形则是根据患儿畸形情况决定选择手术方式。

  1、髋内收屈曲畸形(双腿不能分开和后伸):内收肌部分离断术、股薄肌延长术;

  2、膝关节屈曲畸形(膝关节不能伸直):半膜肌、半腱肌、股二头肌肌腱延长术、小腿三头肌肌腱延长术;

  3、尖足畸形(足跟不能着地):跟腱延长术、胫前肌腱(部分)移位术、拇屈肌腱与趾深屈肌腱延长术;

  4、足内翻与内旋畸形:胫前肌腱移位术、胫后肌腱延长术、腓骨长短肌缩短术; 5、足外翻与外旋畸形:骨长短肌延长术、胫前肌腱移位术、胫后肌腱短缩术;

  6、高弓仰趾(马蹄足)畸形:底筋膜部分延长术、拇长伸肌缩短或延长术、趾深屈肌腱延长术。

  我们在国内率先在脑瘫二期手术中运用“快速骨锚钉”开展肌腱移位固定,提高了治疗水平,增加了手术疗效,相比传统的钢丝固定,“快速骨锚钉”具有稳定、牢固、精准、成功率高的优点,“快速骨锚钉”在脑瘫肌力肌张力调整术中的应用是脑瘫治疗技术上的一次革命性进步。

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