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孙成彦:脑瘫痉挛外科治疗的回顾性探讨

来源:上海壹博医生集团   发布时间:2012-05-26   编辑:Dr.Eber

  2007年上海小儿脑瘫康复国际研讨会的宗旨是,吸收先进理念,学习先进技术,推动我国小儿脑瘫全面康复工作的开展。来自中国内地、香港、台湾地区以及英国、日本、澳大利亚等国外小儿脑瘫康复方面的着名物理医学与康复医学专家以及特殊教育专家100余人聚集一堂,就小儿脑瘫康复最新进展情况作了专题报告,就中西医康复技术进行了深入的交流。

  会议期间,孙成彦教授的大会发言“脑瘫痉挛外科治疗的回顾性探讨”受到与会专家的高度关注,孙成彦教授通过对临床手术资料的分析,阐述了其对手术方法改进的合理性和实用性,提出了脑瘫外科手术适应证的修正建议,引起与会专家的一致好评。其提出的有关手术适应证的修正方案,引领脑瘫手术治疗的“金标准”。

  在会上,孙成彦教授还特别强调指出,脑瘫治疗不单纯是矫形手术。矫形手术要求适度减少肌张力,建立新的肌平衡,不可矫枉过正,以致造成新的畸形。例如,纠正屈膝畸形单纯采用部分膳绳肌切断术会造成膝反屈畸形,这是不恰当的。

  会后,笔者就脑瘫痉挛的治疗相关问题采访了国内著名脑瘫偏瘫治疗专家孙成彦教授,希望我们的提问能够为更多的脑瘫患者提供治疗性的参考,让他们能更加理性地选择科学治疗方案。

  笔者:孙教授,您能谈谈您提出脑瘫外科手术适应症的修正建议,是根据什么样的临床经历得来的吗?

  孙成彦:可以。我们在临床上精选了345例脑瘫病例,男205例,女140例,这些病例年龄在2.5~28岁,平均年龄9.5岁,临床上我们随诊了3年左右。这些脑瘫病例里,有三种类型,其中痉挛型277例,占本组病例的80.29%,僵直型21例,占本组病例的6.1%,混合型47例,占本组病例的13.58%。这些病例里,正常出生的仅有10例,早产的201例,难产115例,产后窒息230例,持续黄疸16例,原因不明29例,脐带绕颈28例,高热22例,惊厥131例,颅内出血16例,产钳等61例。具体瘫痪类型为:单肢瘫58例,截瘫150例,三肢瘫54例,偏侧瘫72例,四肢瘫11例。痉挛分级情况是III 级有220 例,IV级98 例,V级27 例。

  笔者:那好,这些病例的基本情况我们了解了一些了,我们采用什么治疗方法,对比传统的方法有何改进呢?

  孙成彦:主要采用腰骶段SPR方法来治疗,限制性切除L2~L5的棘突和椎板保留各椎间小关节(开窗法和跳跃法)。相比以往的治疗方法,我们做了一些改进,比如:鉴别并分离L2~S1脊神经前后根,将脊神经后根分成小束;神经阈值测定仪电刺激诱发双下肢痉挛,确定阈值,切断阈值较高的神经束支;多导肌电图连续术中记录使手术更为科学客观,克服主观经验的盲目性,提高疗效降低并发症;保留棘突的单侧半椎板切开0.6cm方法治疗单侧肢体痉挛。

  对于混合型的痉挛,我们采用SPR与SAR合理使用:混合型脑瘫中痉挛伴有紧张性徐动者在施行SPR的同时,选择部分神经节段施行选择性脊神经前根切断术(SAR)对三肢瘫、双重瘫、四肢瘫中上肢痉挛较重,特别是痉挛影响手的日常生活的基本动作的脑瘫,施行选择性颈神经后根切断术(CSPR)等治疗方法。

  笔者:脑瘫外科手术治疗结果怎样?

  孙成彦:治疗结果是比较理想的,术后肌张力降低的有,I级的有301例,II级的是37例,III级是4例,IV级2例,V  级1例。肌张力改善,正常87.47%,减轻11.08%,不变1.16%,低下2.90‰。其它症状、体征改变:癫痫17/21例,癫痫消失(80.9%),流涎21/31例 减少(25.8%),8/31例 消失(67.7%),斜视53/161例 改善(32.9%),语言35/191例发音改善(18.3%),上肢痉挛  77/128例 有效(63.3%)。行走功能改变:介助行走184例,115例独立行走,可以独行116例,97%改善,爬行45例,22例独立行走,23例介助站立或行走。

  笔者:脑瘫外科手术会出现并发症吗?

  孙成彦:手术后早期并发症一般是一过性尿潴留,尿失禁,应激性溃疡,感觉影响,脑脊液漏。中期并发症痉挛加重为0,感觉减退0,腰痛2%,腰部无力5%,下肢痛0,下肢无力3%,下肢麻木2%,二便障碍0。

  笔者:FSPR与矫形手术的关系是什么呢?必须要先做FSPR再做矫形吗?

  孙成彦:FSPR与矫形手术关系最基本的是FSPR整体解除痉挛是功能改善的基础,畸形矫正是必要的补充;FSPR在先,矫形在后,顺序不宜颠倒。

  笔者:FSPR手术能有效治疗脑瘫痉挛吗?会不会有什么副作用?

  孙成彦:FSPR是通过对脊髓神经后根的处理,全面调整患者的肌肉张力,使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。脑瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉,往往表现为多个肌肉或肌群痉挛,而该手术就可以达到全面调整肌张力的作用,且可以长期、稳定、有效地解决患者肌肉痉挛的痛苦,为其运动功能最大限度的恢复提供了前提条件。

  孙成彦:值得一提的是,FSPR只是选择性阻断部分神经后根纤维,而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。而具体的手术部位,可以根据患者具体病情而定:在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛,在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。应在手术前针对每个患者不同情况作出包括术前评估、选择合适方法等,建立一整套科学合理的个体化治疗方案,同时术后也应坚持长期正规的康复训练,从而保证康复疗效。

  笔者:治疗脑瘫痉挛最关键的因素是什么?脑瘫患者应该注意什么?

  孙成彦:脑瘫痉挛外科治疗中涉及五个“W”的问题,what?(诊断问题),when?(治疗时机),where?(治疗场所),which?(治疗方法),who?(团队问题)。这五个“W”是治疗好脑瘫的最关键因素。要治疗脑瘫,就必须严格遵守脑瘫治疗的多阶段原则,生长发育和病情进展的一定时期,由外科介入治疗工作,有明确的治疗方案,按程序化、标准化进行。必须坚持康复→FSPR手术→康复-矫形手术→康复的原则。

  孙成彦:片面地强调某一方法如何神奇,或者某一技术的应用会带来一劳永逸的功效,都是不客观的,不讲科学的。目前,脑瘫的治疗水平虽然有了长足的进步,然而,还是要遵循治疗的原则,实事求是地评价治疗的效果,不要过分地夸大疗效从而误导治疗。

  编后语:脑瘫并不是不治之症,但脑瘫患者及家庭也要有积极的态度,不要过分地悲观失望,丧失信心。如果这样反而会耽误治疗,将造成终生的遗憾。关键在于不同的阶段采取最适合的方法介入,才能收到最佳的疗效。

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